Prevención de
Pie Diabético
Guía rápida para
Contenido
1. Examen físico del pie
2. Estratificación del riesgo
3. Medidas de autocuidado
4. Calzado adecuado
5. Hiperqueratosis
6. Tratamiento antibiótico
7. Tratamiento de úlceras
8. Referencia al cirujano vascular
9. Registro de indicadores
Evaluación en cada consulta:
Se debe hacer una revisión básica de pies en cada consulta, misma que
deberá incluir:
Pulso medio
Humedad interdigital
Hiperqueratosis plantar
Calzado que utiliza
( ) Presente ( ) Disminuido
( ) Presente ( ) Ausente
( ) Presente ( ) Ausente
( ) Adecuado ( ) Inadecuado
1
2
3
4
En ocasiones, el tiempo puede ser una barrera para no realizar una revisión de pies, a
continuación, podrás encontrar un vídeo con la revisión de pies en un minuto:
https://www.youtube.com/watch?v=dWaE1ObOaXU&t=2s
Evaluación integral anual:
El Grupo Internacional de Trabajo para Pie Diabético (IWGDF) recomienda
que una vez al año, sea realice una evaluación integral que incluya lo
siguiente:
1
Valoración
dermatológica
Valoración
vascular
Valoración
neurológica
Valoración
músculo-
esquelética
+
+
+
1. Examen físico del pie
Guía rapida de
Prevención de Pie Diabético
Valoración dermatológica
( ) Humedad o fisuras
interdigitales
( ) Hiperqueratosis plantar
( ) Úlceras
( ) Tiña plantar
( ) Micosis ungueal
( ) Xerosis cutánea
( ) Insuficiencia venosa
( ) Edema
Valoración músculo-esquelética
( ) Pie cavo
( ) Arco plantar caído
( ) Hallux valgus
( ) Dedos en garra
( ) Genu o talo varo
( ) Genu o talo valgo
( ) Espolón calcáneo
( ) Puntos de apoyo alterados
Valoración neurológica
Evaluar la sensibilidad al
monofilamento de 10g
Interpretación: más de 5 puntos
presente
( ) Presente
( ) Alterada
Sensibilidad al diapasón de 128Hz
Intepretación: igual o mayor a 8
segundos
( ) Presente
( ) Alterada
Valoración vascular
( ) Pulso pedio presente
( ) Pulso tibial presente
Medición del índice tobillo brazo (ITB)
( ) 0.9 a 1.3 Normal
( ) <0.9 Enfermedad arterial
periférica
( ) >1.3 Calcificación arterial
- ¿Cómo realizar la prueba de sensibilidad al monofilamento?
2
- ¿Cómo realizar la prueba de sensibilidad al diapasón?
- ¿Cómo palpar los pulsos pedal y tibial?
3
Guía rapida de
Prevención de Pie Diabético
Clase
Características
Riesgo de úlcera
Riesgo de
amputación
Frecuencia de
evaluación
0
Sin enfermedad arterial periférica y
sin pérdida de sensibilidad
protectora
2!%
0,04!%
Anual
1
Enfermedad arterial periférica o
pérdida de la sensibilidad
protectora
4,5!%
0!%
Cada 6 meses
2
Enfermedad arterial periférica +
pérdida de la sensibilidad
protectora
Pérdida de la sensibilidad
protectora + deformidad del pie
Enfermedad arterial periférica +
deformidad del pie
3!%
0,7!%
Cada 3 meses
3
Enfermedad arterial periférica o
pérdida de la sensibilidad
protectora y uno o más de los
siguientes:
- Historia de úlcera en el pie
- Amputación de extremidades
inferiores (mínima o mayor)
- Enfermedad renal en etapa
terminal
31,7!%
2,2!%
Cada 1 a 3 meses
4
Después de realizar el examen físico del pie, es importante estratificar a cada
paciente utilizando las categorías propuestas por la IWGDF, que nos
orientarán la frecuencia de las evaluaciones y el riesgo actual del paciente.
2. Estratificación del riesgo
5
3. Medidas de autocuidado
2
1
Revise sus pies
diariamente
Lave sus pies todos los
días con jabón neutro
Seque bien sus pies,
principalmente entre los dedos
Aplique talco entre los dedos
si hay sudoración o humedad
3
4
5
Aplique crema, evitando
colocar entre los dedos
El objetivo es que el paciente con diabetes sea capaz de prevenir,
reconocer y actuar frente a situaciones de riesgo en el cuidado de
los pies, integrar a su vida cotidiana acciones preventivas sencillas
de realizar.
Guía rapida de
Prevención de Pie Diabético
7
6
Use calcetines de algodón, sin
resorte ni costuras
Compre calzado adecuado
Corte sus uñas en línea recta y
lime las orillas de forma redondeada
Revise el interior de sus
zapatos antes de ponérselos
Evite caminar descalzo
8
9
10
El material didáctico representa un
instrumento que facilita el proceso educativo
entre el paciente y el profesional de salud.
6
7
Recomendaciones para elaborar material didáctico
1. Seleccionar y precisar la idea o mensaje principal a transmitir.
2. Distribuir imágenes de forma balanceada para lograr una presentación
agradable.
3. Resaltar elementos a través de forma, tamaño, posición, color o textura.
4. Información breve y precisa.
5. Construir líneas cortas de texto (alrededor de 8 palabras).
6. Utilizar colores neutros para los textos (negro o gris obscuro).
7. El texto debe estar en minúscula a excepción de las letras capitales.
8. Si el fondo es oscuro utilizar un color claro en el texto. Si el fondo es
claro, utilizar un color oscuro en el texto.
9. Colocar pie de imprenta que identifique la institución que realizó el
material o el sitio donde se obtuvo la información.
Información y material descargable en:
http://innsz.mx/opencms/contenido/departamentos/CAIPaDi
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4. Calzado adecuado
¿Cuántos días a la semana lo
Características de un calzado adecuado:
Descargue la herramienta de semáforo de calzado para pacientes:
http://innsz.mx/opencms/contenido/departamentos/CAIPaDi
De acuerdo a la estratificación del riesgo de úlceras en pies,
se proponen los siguientes criterios para la prescripción
de calzado en pacientes con diabetes:
8
Recomendaciones para uso de calzado de acuerdo a
la estratificación de riesgo
Bajo riesgo: todas las personas con diabetes,
Uso de zapatos que se adapten a la forma del
pie y los protejan, y calcetines.
Personas con riesgo intermedio: pacientes con
1 factor de riesgo a la exploración física, se
sugiere adquisición de calzado personalizado
o prescripción de calzado personalizado con
plantillas de descarga.
Personas con alto riesgo: pacientes con 2 o +
factores de riesgo a la exploración,
indispensable prescribir un zapato de descarga.
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Prevención de Pie Diabético
Causas a identificar:
( ) Presión del calzado
( ) Prominencias óseas anormes
( ) Deformidades del pies
( ) Aspectos y características de la piel
Tratamiento:
Uso de queratolíticos: urea al 10% - 20%
Desbridamiento: deslaminación de la capa córnea con bisturí.
¿Cómo realizar un proceso de desbridamiento?
1
2
1. Se realiza con un bisturí paralelo a la
zona a tratar mientras se mantiene la piel
a tensión.
2. Se eliminan progresivamente capas
superficiales de tejido hiperqueratósico.
3. Hasta desaparecer el tejido amarillento
y aparezca tejido sonrosado.
10
5. Hiperqueratosis
Se define como una hipertrofia o hiperplasia de la capa córnea por un aumento
de queratina que cursa con un engrosamiento uniforme de la piel. Es resultado
de una alteración biomecánica que implica una zona que recibe más presión de
la fisiológicamente adecuada.
6. Tratamiento antimicótico
Tratamiento en tiña de los pies, cuerpo e ingle
Tratamiento tópico
Terbinafina crema 1%! 2 veces al día
Tiña de los pies: 3 a 4 semanas
Tiña del cuerpo e ingle: 2 a 3 semanas
Tratamiento sistémico
Terbinafina 250 mg cada 24 horas por 2 semanas
Motivo: es el más seguro y efectivo
Recomendaciones: usar con precaución en caso de hepatopatía o nefropatía,
realizar PFH y Cr basales, se toma con o sin alimentos.
Efectos adversos: dolor de cabeza, alteraciones en el gusto, malestar
gastrointestinal
Itraconazol 200 mg cada 12 hr por 1 semana
Recomendaciones: evitar en caso! de insuficiencia cardíaca o hepatopatía,
monitorear PFH, se absorbe mejor con comida ácida. Tomar con alimentos.
Efectos adversos: dolor de cabeza, malestar gastrointestinal
Interacciones: antiácidos, carbamazepina, cimetidina, isoniazida, ciclosporina,
diazepam, digoxina, hipoglucemiantes, sildenafil, ritonavir, tacrolimus,
anticoagulantes, vincristina.
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2
Tratamiento en onicomicosis
La onicomicosis se caracteriza por un engrosamiento o fragilidad
de las uñas, presencia de estrías con coloración amarillenta-café
oscura.
Tratamiento tópico
Amorolfina solución 5% (Loceryl) 1 vez por semana por 9 a 12 meses
Recomendaciones: limar uña y limpiar previo a aplicación. Si se usa junto con
tratamiento sistémico puede haber mayor tasa de éxito.
Ciclopirox solución al 8% (Niogermox) uso nocturno por 48 semanas
Recomendaciones: limar periódicamente, aplicar en uña, alrededor y por debajo,
limpiar con alcohol una vez por semana.
Urea al 40% (Dermoplast crema) usar por las mañanas
Recomendaciones: aplicar en las uñas para ablandarlas, aplicar con guantes.
Tratamiento sistémico
Terbinafina 250 mg, diario por 12 semanas
Recomendaciones: realizar PFH basales y a las 6 semanas (Cr y BH)
Itraconazol 200 mg, diario por 12 semanas
Recomendaciones: se usa en pacientes que no toleran terbinafina o no responden a
ese tratamiento. De igual forma, se pueden usar pulsos de itraconazol 400 mg,
diario por 1 semana cada mes, haciendo 3 pulsos totales. Cuidado con el uso
concomitante con estatinas por el riesgo de aumentar efectos adversos
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Medidas generales en infecciones micóticas
Fomentos de agua o con manzanilla al tiempo para vesículas
Tratar infección agregada: antibióticos tópicos o sistémicos.
Eliminar factores presidsponentes: zapatos con forro de piel,
calcetines de algodón, toalla exclusiva de pies.
Profilaxis: polvos antimicóticos, amorolfina para evitar recurrencias
en uñas.
Evitar cremas combinadas: clotrimazol, betametasona, gentamicina.
Solo empeoran el estado del pie y modifican las lesiones.
Si no hay respuesta referir a un dermatólogo. Existen
múltiples enfermedades que se ven similares a infecciones
micóticas.
7. Tratamiento de úlceras
Complicaciones microvasculares (retinopatía y nefropatía diabética)
Pobre control glucémico (HbA1C) >9%
Tabaquismo
Enfermedad arterial periférica
Uso de calzado inadecuado
Edad avanzada
Duración de diabetes >10 años
Factores de riesgo para el desarrollo:
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2
Diagnóstico de úlceras
Tratamiento oportuno de úlceras
Manejo de la
herida
Disminución de
la presión
Limpieza de la
herida
Desbridación
del callo o
tejido neurótico
+
+
+
El manejo de las infecciones del pie diabético requiere una vigilancia
estricta de la herida, buena nutrición, antibióticos, control glucémico
y adecuado balance hidroelectrolítico. !
Se requieren los siguientes estudios:
Biometría hemática, química sanguínea, rlectrolitos séricos, VSG y
cultivos para microorganismos aerobios y anaerobios de tejidos
profundos o biopsias de hueso
Recomendaciones adicionales
INFECCIÓN LEVE: tratamiento oral junto con importante cuidado de la
herida hasta que haya evidencia de resolución de la infección
(usualmente entre 1 a 2 semanas).
INFECCIÓN MODERADA: desbridación (antibióticos parenterales),
en ausencia de osteomielitis, la terapia antibiótica más el cuidado de
la herida hasta que se resuelva la infección (2 a 4 semanas).
INFECCIÓN SEVERA: si se reseca completamente el área, se
requiere antibiótico oral alrededor de 1 semana posterior.
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Administración de fármacos antimicrobianos
Severidad de la infección
Factores adicionales
Patógeno (s) usual
Potencial tratamiento
Leve (usualmente tratado con
agentes orales)
Sin hallazgos de
complicación
MSSA, Streptococcus spp.
Amoxicilina/clavulanato,
Cefalosporinas de 1a generación,
clindamicina
Alergia a ß-lactámicos
MSSA, Streptococcus spp.
Clindamicina, levofloxacino,
moxifloxacino, doxiciclina
Exposición antibiótica
reciente
MSSA, Streptococcus spp,
bacilos, Gram negtivos MRSA
Levofloxacino, moxifloxacino,
cefalosporinas de 2a o 3a
generación
Alto riesgo de MRSA
MRSA
Clindamicina, trimetropim/
sulfametoxazol
Moderada a grave
Sin hallazgos de
complicación
MSSA, Streptococcus spp. ±
bacilos Gram negativos
Cefalosporinas de 2a o 3a
generación
Exposición reciente a
antibióticos
MSSA, Streptococcus spp. ±
bacilos Gram negativos
Cefalosporinas de 3a generación
ertapenem, piperacilina/
tazobactam, cefepime
Úlcera macerada y clima
cálido
Gram-negative rods,
incluyendo Pseudomonas
Piperacilina/tazobactam,
cefepime, imipenem, meropenem
Miembro isquémico /
necrosis / gas
MSSA ± Streptococcus spp. ±
bacilos Gram-negativos ±
anaerobios
Piperacilina/tazobacta,
ertapenem, cefalosporinas de 2 o
3a generación + clindamicina o
metronidazol
Factores de riesgo para
MRSA
MRSA ± Streptococcus spp. ±
bacilos Gram-negativos
Vancomicina o teicoplanina +
cefalosporina de 3a generación,
cefepime, pieracilina/
tazobactman, ertapenem
Factores de riesgo para
bacilos Gram-negativos
resistentes
ESBL multidrogo resistente
Gram-negativos
Piperacilina/tazobactman,
imipenem, meropenem
MSSA: methicillin-susceptible Staphylococcus aureus. MRSA: methicillin-resistant Staphylococcus aureus. ESBL: extended-
spectrum B-lactamase-producing organism.
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8. Referencia al cirujano vascular
La enfermedad arterial periférica (EAP) es la aterosclerosis de los vasos no
cardíacos que afecta principalmente a los vasos de las extremidades inferiores.
Esta afección es 1 a 3 veces mas frecuente en personas con diabetes y es un
factor que contribuye de forma importante al desarrollo y evolución adversa de
las úlcera. Por lo que es importante que la evaluación de los pies busque de
forma intencionada la presencia de la EAP.
Historia clínica
Si es así, ¿Qué tan lejos puede caminar antes de que
ocurra el dolor? ¿El dolor hace que el paciente deje de
caminar?
Si es así, ¿cuánto tiempo puede reanudar caminando?
¿Se repite el dolor después de una distancia de
caminata similar? ¿Ha disminuido la capacidad para
caminar con el tiempo o ha alterado el estilo de vida de
alguna manera?
Si es así, ¿dónde está localizado el dolor? ¿Se alivia el
dolor una vez que el pie se cuelga sobre el costado de la
cama? ¿El dolor hace que el paciente duerma sentado en
una silla?
Si es así, ¿cuánto tiempo han estado presentes las
heridas o las úlceras? Si las heridas han ocurrido en el
pasado, ¿qué medidas se usaron para promover la
curación?
¿Se ha sometido a intervenciones previas para controlar la
EAP u otra enfermedad arterial?
¿Experimenta algún dolor en la
extremidad que los despierta del
sueño?
¿Tiene algún dolor con la
ambulación?
¿Ha notado el paciente heridas o
úlceras que no cicatrizan en los
dedos de los pies?
La mayoría de los pacientes cursan asintomáticos, cuando ya presentan
síntomas es porque están descompensados, por lo tanto la referencia
debe ser inmediata.
Interrogatorio al paciente:
Recuerda que al valorar el ITB, si el resultado es <0.9 o >1.3 es
importante referir al angiólogo para una valoración vascular más
completa.
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Guía rapida de
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9. Registro de indicadores
Será importante llevar un registro que permita cuantificar el impacto de
la intervención que se lleve acabo. A continuación un ejemplo práctico
de ello:
Indicador
Características
1. Pulsos pedios
Presente! (!!!! )!! ! Alterado! (! ! )
2. Humedad interdigital
Presente! (!!!! )!!!!! Ausente!!!!! (!!! )
3. Onicomicosis
Presente! (!!!! )!!!!! Ausente!!!!! (!!! )
4. Micosis plantar
Presente! (!!!! )!!!!! Ausente!!!!! (!!! )
5. Hiperqueratosis plantar
Presente! (!!!! )!!!!! Ausente!!!!! (!!! )
6. Calzado adecuado
Si!!(!!!!! )!!!! No!! (!!!! )
7. Úlcera
Si!!(!!!!! )!!!! No!! (!!!! )
8. Hospitalización por pie diabético
Si!!(!!!!! )!!!! No!! (!!!! )
9. Amputación
Si!!(!!!!! )!!!! No!! (!!!! )
10. Nivel de riesgo IWGDF
0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( )
La revisión de pies se debe hacer obligatoria en cada consulta
médica, teniendo como indicador de calidad, el 80% de los
pacientes con revisión de pies.
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Lic Nut ED. Héctor Infanzón Talango!
Lic Nutr ED Francis E Rojas Torres!
Dr. Arturo Galindo Fraga!
Dr. Carlos A Aguilar Salinas !
Dra. Ana Cristina García Ulloa!
Dr. Sergio C Hernández Jiménez!
Elaborado por: